НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДШЕСТВЕННИКИ И МАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ШИЗОФРЕНИИ

Горюнова Анна ВикторовнаАвтореферат, Москва, 1995

Приступая к изучению неврологических отклонений у детей ГВР в раннем возрасте, пришлось столкнуться, во-первых, с практической неразработанностью этой темы в психиатрии, во-вторых, с трудностью диагностики психических заболеваний в раннем детском возрасте.

В основу настоящей работы положена гипотеза о принципиальной выявляемости в раннем онтогенезе генетически детерминированных отклонений в формировании локомоторных функций и нарушений интегративных связей в ходе этого развития с другими функциями. Основное внимание в первые годы жизни было сосредоточено на исследовании двигательной сферы, так как между созреванием моторных функций и психическим развитием имеется, как правило, прямая связь, поэтому раннее выявление отклонений в двигательном развитии может служить индикатором имеющейся или формирующейся патологии психики младенца.

В результате выполненного исследования у детей из ГВР по шизофрении мы установили 3 типа локомоторного развития. 1-й тип - своевременное локомоторное развитие, т. е. нормальный вариант, установлено у 17%.

3-й вариант моторного развития отличала значительная дисгармония темпов созревания уровней регуляции локомоторных функций, выраженная скачкообразность моторного развития, искажение в последовательности приобретения и смены цепных установочных реакций и значительная задержка статических и локомоторных функций. Сроки становления ходьбы у этих детей соответствовали 18-24 мес. Этот вариант развития наблюдался у 36% детей из ГВР по шизофрении.

У детей со 2-ым и 3-им типом моторного развития нам удалось проследить с первого месяца жизни замедленное угасание примитивных рефлекторных механизмов мезенцефально-стволового уровня с одновременной задержкой формирования постуральных рефлексов. Имели место также отклонения в безусловных рефлексах: тонических шейных и лабиринтных, лабиринтном установочном рефлексе на голову, выпрямляющих рефлексов и реакции равновесия, реакции опоры, которые тормозили развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению, установку шеи, головы, плечевого пояса, конечностей ребенка к различным положениям. В результате этого искажалась последовательная формула постуральномоторного развития: например, сначала формировался поворот туловища, а затем удержание головы, овладение ходьбой предшествовало ползанию и т.д. У двух третей детей ГВР реакции равновесия и выпрямления, в норме составляющие единый постуральный механизм для выполнения общих двигательных актов, оказались рассогласованными. Страдала функция приобретения и фиксации различных поз, необходимых для активного перемещения в пространстве или просто смены положения тела. Дети в возрасте 10-12 месяцев не могли самостоятельно садиться, вставать, ползать, перейти из горизонтального положения в вертикальное, хотя хорошо удерживали приданное им положение. При овладении ходьбой, другими двигательными навыками локомоции оставались неловкими, дети не могли стоять на одной ноге, прыгать, плохо удерживали равновесие. Парезы обнаруживались лишь в единичных случаях. Длительно сохранялся пропульсивный бег, латеропульсии при поворотах. Значительно искаженная задержка моторного развития у детей с З-им типом развития постоянно сочеталась с неврологическими симптомами, нарушением формирования интегративных связей двигательного анализатора со зрительным, слуховым, вестибулярным, кинестетическим, а также с незрелостью и неравномерностью созревания основных психических функций, своеобразием речевого развития и нередким возникновением эпизодических психопатологических симптомов.

На следующем этапе работы, в возрасте 1-4 лет, состояние двигательных функций оценивалось уже более детально по специально разработанным тестам, ориентированным, главным образом, на регуляцию движений. Было установлено, что достаточно большое число детей основной группы, преимущественно дети с 1-м и 2-м типом развития, правильно выполняли тесты на статическую, хуже на динамическую координацию и скорость движений. В то же время выполнение тестов на ритмичность, содружественнотсть, одновременность движений было более нарушенным. При этом количество детей, правильно выполнявших тесты, с возрастом увеличивалось, что свидетельствовало об улучшении функциональных двигательных возможностей. Все дети с 3-м типом локомоторного развития не смогли выполнить задания на тонкую моторику. Нередко исследование в полном объеме провести не удавалось из-за трудностей установления контакта, а в ряде случаев из-за непонимания или нежелания ребенка выполнять задания. В таких случаях оценка состояния двигательных функций проводилась в процессе наблюдения за спонтанной двигательной деятельностью ребенка или с помощью матери, предлагавшей ему те или иные двигательные задачи. Кроме того у всех детей с 3-м типом формирования локомоторики и у большинства детей со 2-м типом были выявлены не только неврологические отклонения, но и отклонения в психическом и физическом развитии, а также изменения в соматической сфере.

3-ий тип локомоторного развития обнаруживал постоянную связь с ранней детской шизофренией и ранним детским аутизмом. У здоровых детей данный тип развития не установлен ни в одном из наблюдений.

В некоторых случаях возникают трудности в дифференциальной диагностике при разграничении обнаруженных у детей ГВР двигательных нарушений и атонически-астатической формы детского церебрального паралича, реже спастических форм, врожденной патологии обмена с поражением ЦНС и рядом других заболеваний. Это сходство связано прежде всего со значительным отставанием в приобретении двигательных навыков, диффузной мышечной гипотонией, общим двигательным статусом, напоминающим неспецифический синдром "вялого ребенка". При отсутствии парезов, при формальной сформированности эфферентного звена моторики, первичного мотонейрона, "бездеятельными" оказываются высшие системы интеграции, анализа, афферентного синтеза поступающей афферентной и эфферентной информации, что в результате приводит к двигательным нарушениям, симулирующим органическую неврологическую патологию. Внутри функциональной двигательной системы вследствие неравномерного созревания и интегрирования ее звеньев обнаруживается феномен расщепления в виде переслаивания отдельных элементарных движений и в то же время отсутствия организации своевременных кинетических "мелодий", т. е. серийно организованных движений.

Как показал анализ перинатальных факторов риска, тип нарушений локомоторного развития у детей из ГВР по шизофрении не связан с тяжестью интранатальных воздействий. Более того, исследование показало, что третий тип развития был обнаружен у некоторых детей при отсутствии перинатальных осложнений. Последнее говорит о ведущей роли генетически детерминированных механизмов нарушения формирования локомоторики.

Отклонения в моторном развитии протекали на фоне ряда особенностей общего развития и поведения детей с первых дней жизни, среди которых обращали на себя внимание изменение общей реакции на окружающее, расстройства пищевого поведения, вегетативно-адаптационных, сенсорных реакций и т. д. Изменение общей реакции на окружающее и вегетативно-инстинктивных реакций проявлялось прежде всего в неспособности к адекватному и своевременному приспособлению новорожденного и ребенка грудного возраста к существованию вне организма матери. Это выражалось то в гипоактивности и гиподинамии ребенка, то, наоборот, в гипервозбудимости с двигательным беспокойством, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, искажении ритма сна и бодрствования, нарушениях пищевого поведения и других вегетативных дисфункциях. Среди нарушений пищевого поведения доминировали слабое или прерывистое сосание, беспокойное поведение у груди, отсутствие удобной позы у груди, вскрикивания во время кормления, инверсия кормления, ранний отказ от груди в сочетании с желудочно-кишечными дискинезиями, дисбактериозом. На 2-ом году жизни такого рода отклонения у ряда детей трансформировались в слабость жевания, избирательность в еде, прием только протертой пищи, запоры.

Расстройства сна доминировали среди вегетативных дисфункций у детей ГВР в раннем возрасте. Они касались периода засыпания, глубины и продолжительности сна. У большинства детей ночной сон был прерывистый с частыми просыпаниями с плачем, а старше года с ночными криками. Реже наблюдалась гиперсомния.

Частой формой реагирования детей первого года жизни был немотивированный беспричинный крик. Причину его обычно не удавалось установить, и он не прекращался ни при взятии на руки, ни при укачивании. Такой крик мог неожиданно возникнуть при общем купании, мытье головы, стрижке ногтей и т.д.

Таким образом, в обобщенном виде обнаруженные нарушения развития у детей ГВР на первом году жизни можно представить в виде 4 симптомокомплексов, отражающих следующие особенности созревания ЦНС:

1) изменение общей реакции на окружающее со снижением витального, вегетативно-инстинктивного и общего психического тонуса;

2) дезорганизацию постурально-моторного развития на фоне низкого мышечного тонуса: 3) преходящую неврологическую патологию с симптомами вегетативной дисфункции, сенсорными, вестибулярными и проприоцептивными отклонениями; нарушение созревания межанализаторных связей с задержкой подкорковой регуляции нервной деятельности.

4) психический дизонтогенез с дисгармонией, неравномерностью, диссоциацией развития аффективной, когнитивной, социально-коммуникативной нередко на фоне общей дефицитарности психической организации в целом.

По нашему мнению, эти симптомокомплексы, степень выраженности каждого из которых может быть индивидуально различной, составляют структуру нервно-психической дезинтеграции и представляют собой клиническое выражение шизофренического генотипа в первые годы жизни. В подгруппах детей ГВР при проспективном наблюдении установлен континуум симптомов нервно-психической дезинтеграциии, степень выраженности которых коррелировала прежде всего с ранним началом шизофренического процесса.

1) отставание в формированиия двигательных функций наблюдалась в первые 6-9 месяцев, к 12-14 месяцам двигательные навыки соответствовали по качеству нормальным параметрам.

2) задержка развития преимущественно касалась общей и меньше тонкой моторики.

3) задержка развития при перинатальной энцефалопатии возникала на фоне мышечной гипертонии или дистонии, имевшей регредиентный характер.

4) задержка формирования локомоторики не сопровождалась признаками диссоциации, дисгармонии развития психических функций и особенностями сенсорных функций. Повышение нервно-рефлекторной возбудимости и вегетативные дисфункции, которые часто сопровождали гипоксическое поражение ЦНС, как правило, были выраженными в первые полгода, постепенно регрессируя в течение первых 6-8 месяцев.

Использование выделенных характеристик в дальнейшей работе позволяло выделять на первом году жизни психически больных детей и угрожаемых по развитию психического заболевания. Как показал ретроспективный анализ, 2-ой и 3-ий типы локомоторики были отмечены у 17 из 18 заболевших шизофренией детей (94%). В группах детей с шизоидной психопатией и другими психическими расстройствами эти типы формирования локомоторики наблюдались в 80% и 78%, однако 2-ой тип встречался в два раза чаще. На 1-м году жизни в общей картине отклонений нервно-психического развития ребенка более наглядно выступали как РАССТРОЙСТВА симптомокомплексы преходящих неврологических и вегетативно-инстинктивных дисфункций, дезорганизация постурально-моторного развития, тогда как нарушения психических функций чаще оставались незамеченными. Они становились очевидными и выступами на первый план обычно после 2-х лет. Неврологическое обследование в динамике на протяжении 7-10 лет было проведено у всех 103 детей основной группы и у 38 детей второй группы сравнения в соответствии с традиционной методикой, применяемой в детской неврологии с учетом особенностей возрастного развития нервной системы. Различные неврологические отклонения были обнаружены у 81,6% детей из ГВР по шизофрении. Анализ распределения частоты неврологических симптомов у обследуемых детей ГВР показал, что в подгруппе заболевших они выявлялись в 100 %, у детей с формированием шизоидной психопатии - в 81,8%, у пациентов с другими психическими расстройствами - в 66,7%, у психически здоровых детей -в 28%. Неврологические симптомы у больных шизофренией торой группы сравнения встречались в 89,5%.

Таким образом, обнаруженные симптомы поражения I I 1,IY глазодвигательных нервов, нарушения симпатической иннервации глаз, расстройства содружественности и ассоциированности движений глазных яблок, симптомы недостаточности YII, IX, X, XII черепных нервов указывают на различные очаги поражения головного мозга как у детей ГВР, так и у больных из второй группы сравнения: область верхнего и нижнего ствола, задний продольный пучок, адверсивные поля лобной и височной областей, префронтальные отделы, а также на нарушение связей этих отделов мозга с подкорковыми структурами.

Двигательные расстройства обнаружены у большинства детей из ГВР по шизофрении независимо от психического состояния. Они были разделены наследующие группы: 1) нарушения локомоторного развития; 2) изменения общей двигательной активности; 3) расстройства мышечного тонуса; 4) синдромы пирамидных расстройств; 5) синдромы экстрапирамидных нарушений; 6) речедвигательные отклонения, 7) другие двигательные расстройства. He смотря на условность разделения некоторых нарушений дифференциация их позволила сделать неврологическое обследование более систематичным и последовательным.

При исследовании двигательной сферы помимо неврологического обследования мы провели оценку состояния регуляции подкорковых и корковых отделов с помощью ряда тестов на скорость, гармоничность, координацию, содружественность, одновременность движений. Тестовое исследование движений показало снижение способности к выполнению одновременных и содружественных двигательных актов, снижение быстроты двигательных установок, выработки моторных формул, недостаточную динамическую координацию и ручную умелость, более выраженные у детей, которые в будущем заболели шизофренией или у которых появлялись черты шизоидной психопатии.

В ходе динамического неврологического обследования мы установили, что неврологическим симптомам шизофрении присущ диффузный и двусторонний характер поражений, однако в период ухудшения состояния нередко имеет место асимметрия неврологической патологии — ее большая выраженность справа. Несмотря на общность клинической неврологической симптоматики у детей различных подгрупп, выраженность их в подгруппах была не одинаковой и зависела также от психического состояния ребенка. Появление ряда патологических двигательных феноменов или углубление имеющихся указывало на обострение эндогенного процесса. Одним из таких патологических синдромов является кататонический синдром - симптомокомплекс двигательных и психических расстройств. Двигательный компонент кататонии представляется возможным расценить кактранзиторный гипокинетико-ригидный или гипотонически-гиперкинетический синдромы. Таким образом, мы показали, что обнаруживаемые у детей из ГВР по шизофрении двигательные расстройства укладываются в клиническую картину поражения экстрапирамидных структур, а также высших двигательных центров, участвующих в регуляции и координации позных двигательных актов с целенаправленными движениями и формирующих программы движений.

Эти отклонения касались сроков возникновения предречевых этапов, которые более чем в половине наблюдений были запоздалыми. Часто отсутствовала стадия напевного гуления,"лепета-монолога", отмечалась также бедность артикуляционных звуков, интонирования, отсутствовала фаза закрепления вокализаций, т.е. тренировки двигательной функции речевых органов в первый год. Начиная с 3-месячного возраста, достаточно характерным для этих детей была слабость ответной реакции на речь взрослого и отсутствие звукоподражания. В этом возрасте у детей отсутствовали первичные ориентировочные реакции на обращение взрослого - "комплекс внимания" и "комплекс подражания". О неблагополучии коммуникативной функции речи свидетельствовало отсутствие интонационного плача, жеста, ответного лепета. Эта "нечувствительность" к речи взрослого расценивалась нами как симптом псевдоглухоты и один из начальных признаков нарушения общения. Формирование первых слов у 40% детей запаздывало до 18-24 мес. У 10% отмечалось раннее формирование первых слов и фразовой речи. В возрасте от 1 года до 2-х лет отмечались особенности накопления словаря употребляемых слов. Почти у половины детей в словаре преобладали слова, необычные для данного возраста.

Средний возраст появления фразовой речи у 53% детей составил 2 года 1 мес., у 37% - речь появилась к 3 годам, причем у 13 детей старше 3 лет со злокачественным течением детской шизофрении обнаруживалось парциальное, диссоциированное недоразвитие речи. При этом наблюдались следующие речевые особенности: склонность к вербализации ритмических звучных слогов, навязчивое повторение вопросов, любимых фонематически звучных слов, образование неологизмов. После 3 лет обнаруживались аграмматизмы, неправильное согласование глаголов, неправильное употребление личных местоимений и т.д. В подгруппе детей с формированием шизоидной психопатии речевые нарушения касались в основном экспрессивной стороны речи, расстройств фонематического различения звуков, склонность к вербализации, иногда к резонерству, изменение темпа и общей выразительности речи. Довольно часто наблюдался элективный мутизм, снижение коммуникативной функции речи. Для 76,7% детей из группы высокого риска, заболевших шизофренией, и 49,5% больных из 2-ой группы сравнения была характерна дизартрическая речь, смазанная, глухая, с нарушением темпа и общей выразительности.

Таким образом, мы проследили истоки будущих речевых расстройств в процессе формирования речи у половины детей из ГВР. На каждом возрастном этапе были обнаружены клинические признаки дезинтеграции и диссоциации внутри формирующейся речи между двигательной, сенсорной, коммуникативной и аналитико-синтетической сторонами, а также с другими общими функциями. Ряд ранних патологических речевых феноменов безусловно связан с возникновением в последующие годы эндогенного процесса и предлагается нами в качестве ранних маркеров и предикторов: запаздывание и артикуляционная бедность гуления, лепета; пропуск отдельных доречевых этапов; запаздывание появления слов, фраз в сочетании с нарушениями сосания, стридором; слабость или отсутствие реакции на речь взрослого; отсутствие фиксации взгляда на лице говорящего, интонационного крика; необращенность вокализаций к взрослому, запаздывание соотношения слов и предметов; слабое или своеобразное накопление словаря; сосуществование сложных и примитивных речевых форм, отсутствие жеста, звука, речи как средства общения; появление в речи эхолалий, неологизмов, игры фонематически сложными словами; неправильное грамматическое построение и использование личных местоимений; эпизоды мутизма. Аккумуляцию и неспособность к трансформации фрагментов слышимой речи, использование штампованных бытовых фраз, отрывков из стихов для вербального контакта мы расценивали как тип формирования патологической, формальной речи, т. е. начальный симптом эндогенного процесса.

Заслуживает обсуждения факт значительной частоты гидроцефального синдрома на нашем материале — у 61% детей из ГВР. Мы показали, что уже на первом году жизни гидроцефальный синдром у детей, впоследствии заболевших шизофренией, обнаруживался в 2 раза чаще, чем у психически здоровых детей. Увеличение размеров черепа, часто отмечаемое с первых месяцев жизни, характерные его деформации, изменения состояния черепных швов и большого родничка, свидетельствовали о гидроцефалии, развившейся внутриутробно, или в интранатальном, или в раннем постнатальном периоде. Очерченная клиническая картина активной гидроцефалии с первого месяца жизни наблюдалась в ряде наблюдений при отсутствии натальных повреждений. Окружность головы в среднем была увеличена на 1—2 сигмальных отклонения по сравнению с возрастными параметрами. К возрасту 8—10 лет гидроцефальные изменения черепа, особенно гидроцефальная конфигурация головы, становились менее выраженными, размеры головы превышали возрастные нормы на 1—3 см, а иногда соответствовали норме. Мы отметили положительную возрастную динамику гидроцефального синдрома у детей из ГВР: на первом году жизни гидроцефальный синдром с симптомами внутричерепной гипертензии обнаружен у 76%, в 2 года — у 58,5%, в 3 года у 50% детей. Анализ синдрома гидроцефалии внутри ГВР по шизофрении показал регрессивную тенденцию в зависимости от психического состояния. У больных шизофренией мы наблюдали его в 66,7% наблюдений, при шизоидной психопатии - 54,5%, в группах детей с другими психическими расстройствами и психически здоровых он выявлен в 40% и 20% наблюдений. Частота синдрома гидроцефалии у больных шизофренией из 2-ой группы сравнения составила 55,3%.

По нашим данным, синдром гидроцефалии обычно сопутствует ран нему началу шизофрении, чаще обнаруживается у заболевших шизофренией или имеющих расстройства шизофренического спектра детей, чем в подгруппе здоровых. Особенностью синдрома гидроцефалии при шизофрении, а также у детей с формированием шизоидной психопатии является диссоциация между степенью клинической выраженности гидроцефалии и внутричерепной гипертензии: при значительном увеличении размеров головы симптомы внутричерепной гипертензии выражены нерезко, иногда отсутствуют или перекрываются клиникой основного процесса. Другой особенностью является низкая частота объективных признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне. Это указывает на преобладание нормотензивной формы гидроцефалии у детей ГВР. В периоды обострения шизофрении в половине наблюдений мы отмечали симптомы внутричерепной гипертензии.

Изложенные данные позволяют нам высказать предположение о генетически сцепленном с наследственной предрасположенностью к шизофрении механизме развития гидроцефалии, а также с механизмом ex vaclio вследствие медленно развивающейся атрофии отдельных участков коры головного мозга, диагностируемой позднее. Мы также разделяем точку зрения Delizi L. Е. и соавт. (1986), Mednick S. А. и соавт. (1989), Трубникова В. И. и соавт. (1995), которые относят расширение боковых желудочков головного мозга к генетическим маркерам предрасположенности к шизофрении у детей из ГВР.

Для уточнения структурной патологии головного мозга, характерной для шизофрении, мы провели КТ-исследование без учета половых различий 189 обследуемым, из них 44 детям из группы высокого риска преимущественно в возрасте от 3-х до 8 лет и 39 их родителям, 56 больным шизофренией того же возраста, часть из них из 2-ой группы сравнения, 50 больным с последствиями раннего органического поражения ЦНС (недифференцированная умственная отсталость и синдром Жиль де ля Туретта).

Оспенными томографическими признаками у детей из группы высокого риска были изменения ликворной системы головною мозга, мягкие признаки атрофии отдельных участков лобной и теменной коры, очаги пониженной плотности вещества головного мозга, чаще в перивентрикулярной области и различные аномалии развития головного мозга. У большинства детей отмечались комбинации из 2-3 и более признаков (83,3%).

Изменения ликворной системы головного мозга обнаружены у 69,4% детей из первой и второй подгрупп потомства больных шизофренией, в 74,4% наблюдений у родителей, в 71,4% наблюдений детей 2-ой группы сравнения, в 70% наблюдений у детей с органическим поражением ЦНС. Расширение желудочковой системы было преимущественно слабой и умеренной степени выраженности, их них симметричное - в 75% случаев и асимметричное —в 25%. У части больных (16,7%) вентрикуломегалия сочеталась с расширением субарахноидальных пространств в проекции лобной, височной или теменной областей. Изолированное расширение субарахноидальных пространств в проекции лобных долей встречалось одинаково часто у детей ГВР и их родителей (13,4%). Прямой корреляции между расширением ликворной системы головного мозга и клиническими симптомами гидроцефалии не установлено. Более того в 28% наблюдений гидроцефалия диагностирована только методом КТ. У детей с расширением субарахноидальных пространств в проекции лобной и

теменной долей в клинической картине имели место поведенческие отклонения, диспраксические нарушения; при вентрикуломегалии 3-го желудочка наблюдались вегетативные расстройства. Симметричная гидроцефалия боковых желудочков в сочетании с расширением субарахноидальных пространств встречалась в 1,4 раза чаще у родителей, чем у их больных детей. Ряд находок свидетельствовал о внутриутробной дисгенезии головного мозга (атрофия или гипоплазия червя и полушарий мозжечка, врожденные арахноидальные кисты, гипоплазия мозолистого тела и др.). Их частота на нашем материале составила 27,3%.

При анализе семейных томографических корреляций установлен определенный параллелизм. Обнаруженная отрицательная возрастная динамика гидроцефальных изменений позволяет высказать предположение о прогрессировании морфологических изменений в случаях заболевания.

Электрофизиологическое исследование проведено и динамике (3-5 раз за период наблюдения) с первого года жизни 36 детям из ГВР в возрасте 1 года до лет. Анализ электрической активности головного мозга детей из ГВР по шизофрении в целом показал наличие у них признаков функциональной неполноценности ЦНС различной степени выраженности. У всех детей до 3 лет ЭЭГ-отклонения отмечались как в бодрствовании, так и во сне. Однако во сне они характеризовались большей значимостью и большей частотой проявления. На ЭЭГ детей старше 3 лет, записанных преимущественно в состоянии бодрствования, регистрировались изменения, аналогичные сдвигам, наблюдавшимся в младшем возрасте. Сопоставление степени их выраженности выявило несколько большую грубость нарушений у детей старше 3-летнего возраста. Наблюдаемые сдвиги были представлены в виде диффузной дельта и /или бета активности, наличием в составе зрительного альфа-ритма, регисгрируемого в затмлочно-теменных областях, отдельных острых волн или групп колебаний повышенной амплитуды тета и/или дельта диапазона, реже регистрировались изменения активности центральных областей в форме грубой заостренности колебаний сенсомоторного ритма или устойчивой гиперсинхронной мономорфной тета-активности большой амплитуды, общее снижение амплитуды биопотенциалов. Сопоставление ЭЭГ в подгруппах детей из ГВР с перинатальной патологией и без таковой выявило сходство ЭЭГ-признаков дизонтогенеза мозга между ними. У отдельных детей подгруппы без перинатальной патологии изменения в передних областях были выражены более отчетливо.

Из всего спектра выделенных нейрофизиологических сдвигов, которые могут служить основой развития отклонений в нервной и психической сфере ребенка, 2 электрофизиологических признака- пачечная бета-активность и низкочастотные веретена, обнаружили дополнительное содержательное свойство, требующее дальнейшего изучения.

Наши наблюдения подтверждают также различное распределение соответствующих признаков в подгруппах детей ГВР и контрольной группе, которая была составлена из детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией.

И наконец, среди требований к маркерам фигурирует хорошая выявляемость и надежность признака. В этом отношении, неврологические нарушения, как объективно определяемые, являются более надежными из многих клинических проявлений болезней человека, в том числе и в самом раннем возрасте.

Выделенный большой круг неврологических симптомов, их диффузность и синдромологическая неоформленность указывают на недостаточность как отдельных функций нервной системы, так и на нарушения ее интегративных функций. Совокупность вегетативных дисфункций, отклонений в эмоциональном поведении, нарушений приспособительных реакций к постоянно меняющимся условиям окружающей среды являются индикаторами недостаточности гипоталамических и лимбических структур головного мозга. По-видимому, участие интегративных структур головного мозга маскирует выраженность ряда неврологических симптомов, которые действительно ярче проявляются в раннем возрасте.

Одновременное наличие у ребенка многих из перечисленных симптомов, их подчас необычные комбинации и разная степень выраженности формируют в целом особый неврологический статус, не укладывающийся в рамки ни одного из известных неврологических синдромов, характерных для приобретенных или врожденных неврологических заболеваний. Общая дискордантность неврологических функций может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического статуса при шизофрении, в том числе и в доманифестном периоде, и в группах высокого риска по шизофрении.

Результаты работы доказывают не только сам факт существования нейроморфологической основы шизофрении, выявляемой неврологическим методом с первых лет жизни, но и создают "банк" неврологических предшественников и маркеров для дальнейших исследований. В заключение следует отметить возможность формирования групп риска по развитию психической патологии с помощью неврологического скрининга атипичной неврологической симптоматики детей раннего возраста для проведения целенаправленных лечебнокоррекционных мероприятий с детьми и психотерапевтической работы в семьях.

1. Нервно-психическое развитие и неврологический статус детей из группы высокого риска по шизофрении имеет ряд особенностей, не укладывающихся в рамки известных неврологических синдромов, характерных для врожденных или приобретенных неврологических заболеваний, что может быть обозначено как нервно-психическая дезинтеграция. 2. У детей из ГВР по шизофрении в 17,4% случаев выявлен нормальный тип локомоторного развития (1-ый) и два патологических (аномальных), 2-ой тип (45,6%) характеризуется негрубым искажением формулы постурально-моторного развития, скачкообразностью, пропуском формирования отдельных навыков и встречался вне зависимости от возникновения в последующем манифестных форм психической патологии, 3-ий тип (37%) отличает искажение постурально-моторной формулы развития в сочетании со значительной задержкой формирования двигательных навыков на фоне диффузной мышечной гипотонии и при отсутствии парезов и симулирует органическую неврологическую патологию. Данный тип характерен для моторного развития детей, у которых впоследствии диагностирована шизофрения, синдром раннего детского аутизма, редко расстройства шизофренического спектра.

3. Нейромоторные отклонения в развитии у детей из группы высокого риска по шизофрении сочетаются с диссоциированным формированием сенсорных и психических функций, создавая общий комплекс искаженного созревания ЦНС. С возрастом нейромоторные нарушения независимо от развития психической патологии уменьшаются.

4. На первом году жизни выявлен определенный симптомокомплекс, отражающий отклонения в созревании ЦНС: а) недостаточность адаптационно-приспособительных реакций с нарушениями в вегетативно-инстинктивной сфере: б) изменение общей двигательной и психической активности; в) нарушение ориентировочных реакций; г) искажение эмоциональных реакций и отсутствие стремления к установлению межперсональных контактов; д) отклонения в формировании предречевых этапов речи; е) нарушение постурально-моторного развития при отсутствии очаговых двигательных поражений на фоне низкого мышечного тонуса; ж) задержка или искажение общего процесса развития.

5. Неврологическую семиотику у детей из ГВР по шизофрении определяют множественные клинические феномены, свидетельствующие о поражении и нарушении взаимосвязей III, IY, YI, YII, IX, X, XI, XII пар черепных нервов как между собой, так и с другими двигательными системами и анализаторами; симптомы поражения экстрапирамидной системы и высших двигательных центров, участвующих в регуляции и координации поддержания позы и собственно произвольных и непроизвольных двигательных актов. Общая дискордантность неврологических функций может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического статуса при шизофрении, в том числе и в доманифестном периоде, и в группах высокого риска по шизофрении.

6. Наиболее значимыми в прогнозе развития шизофрении и расстройств шизофренического спектра являются следующие неврологические симптомы: отклонения в системе иннервации взора и окулогирные кризы; нарушения жевания и фонации; изменение темпа и общей выразительности речи; гипомимия и орофациальные гиперкинезы; речедви-гательные особенности, изменение темпа и общей выразительности речи; задержка приобретения постуральных рефлексов с неправильным формированием поз головы, туловища, конечностей; мышечная гипотония в сочетании с транзиторной мышечной дистонией; изменение общей двигательной активности, гармоничности, скорости и содружественности движений; недостаточность лево-правосторонней ориентации и диспраксические расстройства; двигательные и речевые эхофеномены; двигательные стереотипии; сенсорная парадоксальная гипо- или гиперчувствительность.

7. Характерные нарушения развития и диффузные неврологические симптомы у детей из ГВР по шизофрении не являются следствием перинатального осложнений ЦНС несмотря на их высокую частоту (81,6%). Перинатальные поражения усиливают выраженность имеющейся неврологической патологии и отражают повышенную уязвимость ЦНС детей из ГВР по шизофрении к действию дополнительных экзогенных факторов.

8. Выявленные неврологические нарушения соответствуют критериям ВОЗ для маркеров и предикторов шизофрении, поскольку они выявляются в доманифестном периоде болезни и остаются стабильными, обнаруживая связь с дальнейшим развитием заболевания и зависимость степень выраженности от психического состояния. Установлено различное распределение неврологических отклонений у детей обследованных групп. С большей частотой и надежностью они обнаруживаются у детей, заболевших шизофренией в последующие годы.

10. Эволюционно-неврологический метод динамического контроля за развитием детей из ГВР по шизофрении с первых месяцев жизни ребенка дает возможность получать достоверные и объективные критерии для оценки созревания ЦНС ребенка и раннего выявления формирующейся нервно-психической дезинтеграции.

11. Разработанный в процессе исследования неврологический аспект оценки психического развития детей первых 3-х лет жизни для выявления его ранних отклонений позволяет скринировать атипичную неврологическую симптоматику при диспансеризации детских популяций, которая при дальнейшем наблюдении за индивидуальным развитием ребенка поможет выделить группы детей с высокой вероятностью развития шизофрении в будущем.

1. Разработанная методика и схема оценки неврологического и психического развития детей первых лет жизни дает практическому врачу возможность объективного динамического наблюдения за созреванием нервной системы ребенка. Стандартизованный вариант методики в виде компьютерной программы используется для проведения оценочного скрининга в педиатрической практике с целью выделения групп риска по формированию неврологической и психической патологии.

2. Установленнная структура неврологической семиотики и особенности локомоторного развития у детей из ГВР по шизофрении имеют непосредственно прикладное значение и позволяют практическому врачу лучше ориентироваться в ранней диагностике психической патологии и трактовке выявляемых клинических симптомокомплексов.

3. Описанный новый клинический симптомокомплекс нарушений развития у детей из ГВР по шизофрении может быть использован для раннего установления риска возникновения психических заболевании в младенчестве.

4. Выделенные аномальные типы локомоторного развития при отсутствии парезов и параличей у детей из ГВР по шизофрении являются ранними индикаторами дезинтегративных расстройств ЦНС и предшественниками возникновения психической патологии.

5. Использование клинического эволюционно-неврологического метода динамического контроля за развитием детей из ГВР по шизофрении с первых месяцев жизни ребенка дает возможность получать достоверные и объективные критерии для оценки созревания ЦНС ребенка и раннего выявления формирующихся отклонений нервно-психического развития.

6. Разработанные в процессе исследования неврологические аспекты оценки психического развития детей первых 3-х лет жизни позволяют выявлять его ранние отклонения и скринировать атипичную неврологическую симптоматику при диспансеризации детских популяций с целью выделения группы с высокой вероятностью развития в будущем шизофрении и рассройств шизофренического спектра для проведения превентивных мероприятий.

7. Предложен комплекс лечебно-реабилитационных и психопрофилактических мероприятий для детей раннего возраста из ГВР по шизофрении с целью реконструкции аномального развития.