---

Том 1/N 2/2000

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

---

Опыт применения рисполепта при лечении раннего детского аутизма и шизофрении у детей

---

Г.В. Козловская, М.А. Калинина, А.В. Горюнова, М.Е. Проселкова

Научный Центр психического здоровья РАМН, Москва

---

В мае 1999 года Международный Ученый совет по рисполепту, проанализировав трехлетний опыт применения рисполепта в психиатрии, пришел к выводу, что данный препарат может рассматриваться как средство первого выбора при лечении шизофрении. В последнее десятилетие рисполепт получил широкое распространение в странах Западной Европы и Америки. Особенно хороший результат был получен при лечении им выраженного шизофренического дефекта и хронической шизофрении с психотическими расстройствами, резистентной к традиционной нейролептической терапии. В отечественной литературе появились убедительные данные об эффективности рисполепта и при шизофреническом дефекте.
   Рисполепт относится к классу нейролептиков-антагонистов серотониновых и дофаминовых рецепторов, а его использование в лечении шизофрении тесно связано с пониманием патогенеза этого заболевания как нарушения серотонинового и дофаминового обмена. Блокирование одновременно серотониновых и дофаминовых рецепторов создает качественно новые механизмы антипсихотического и тимолептического эффекта в лечении психозов и обуславливает выраженный антидефицитарный и антипсихотический эффект при малой выраженности экстрапирамидных побочных действий препарата.
   Обзор имеющихся многочисленных материалов по применению рисполепта в лечении шизофрении у лиц зрелого и старшего возраста показал его высокую эффективность и отсутствие при регулярном приеме серьезных осложнений и побочных действий.
   В значительно меньшей степени рисполепт был использован в детской психиатрии, в связи с чем в официальной аннотации препарата указано, что сведений по применению его у детей младше 15 лет нет. Однако имеются отдельные упоминания об опыте приема рисполепта у детей, которые свидетельствуют о безопасности его применения в детской практике. В то же время поиск путей повышения эффективности лечения шизофрении у детей (в том числе и новыми нейролептиками) - актуальная задача в детской психиатрии. В связи с этим был проведен анализ результатов клинического опыта использования рисполепта в лечении шизофрении и раннего детского аутизма у детей.
   В разработку была отобрана группа детей (25 человек) в возрасте от 2,5 до 12 лет (20 мальчиков и 5 девочек). Из них у 23 была диагностирована шизофрения (разные формы) и у 2 - ранний детский аутизм.
   Критериями отбора группы детей больных шизофренией были: хроническое течение заболевания с многолетним лечением традиционными нейролептиками; резистентность к проводимой терапии на момент включения в группу; выраженность клинических проявлений негативных и позитивных расстройств. В структуре негативных нарушений преобладали эмоционально-волевой дефект, специфические расстройства мышления, синдром аутизма. Из позитивной симптоматики преимущественно имели место психотические синдромы (кататонический, галлюцинаторно-параноидный и др.) наряду с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой. По МКБ 10 эти состояния укладывались в рубрики F.20 (0 - 4) - шизофрения злокачественная и F. 21 - малопрогредиентная шизофрения. При раннем детском аутизме критерием отбора было наличие выраженного ведущего расстройства - синдрома аутизма (по МКБ 10 - F. 84).
Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту и нозологии

   Для участия в терапии рисполептом отбирались дети, наблюдавшиеся амбулаторно в поликлиническом отделе Научного Центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук (подразделение психиатрии раннего возраста).
   На применение рисполепта у детей было получено согласие родителей детей с условием регулярного (не реже 1 раза в неделю) посещения врача и письменной фиксацией по определенным показателям психического и физического состояния ребенка родителями в домашних условиях.
   Методы обследования детей: клинико-психопатологический, неврологический, психологический. Все дети до лечения были обследованы электрофизиологически (ЭЭГ).
Таблица 2. Распределение больных шизофренией по возрасту, полу и типу течения заболевания

   Для определения эффективности рисполепта была использована стандартизованная шкала оценки Positive and Negative Syndrome Scale (шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении) PANSS, разработанная T.Crow на основе дихотомического деления симптомов шизофрении и включающая 5 параметров шизофренической психопатологии: негативные и позитивные симптомы, дезорганизация мышления, импульсивная агрессивность (неконтролируемая враждебность), возбуждение и тревога (депрессия), а также шкала общей психопатологии. Кроме того, в этих же целях применялась шкала общего клинического впечатления (GCI) с оценкой тяжести клинических проявлений по семибальной системе от 0 (отсутствие симптома) до 7 (крайне тяжелое проявление болезни).
Таблица 3. Распределение основных синдромов у детей по формам заболевания и полу

   С учетом задач исследования нами был разработан специальный протокол клинического наблюдения с анализом психического состояния детей по 8 основным позициям (внимание, активность, эмоции, влечения, когнитивные функции, моторика, социальное поведение и т.п.). Оценка степени тяжести выявленных отклонений также квалифицировалась по системе GCI.
   В группу исследования не включались дети с ярко выраженными последствиями раннего органического поражения ЦНС, умственной отсталостью, судорожными приступами, а также соматическими заболеваниями. Распределение детей по возрасту, полу, нозологии и типу течения заболевания представлено в табл. 1, 2.
   В психическом состоянии детей, отобранных для лечения рисполептом, преобладали определенные психопатологические синдромы, представленные в табл. 3. Среди них имели место и психосоматические расстройства в виде нейродермита, астматического бронхита, дисбактериоза и других сомато-вегетативных нарушений. Все выявленные отклонения были достаточно выражены и по шкале GCI оценивались в 4 - 7 баллов. Клинические проявления у детей в ряде случаев носили пароксизмальный характер (сноговорение, снохождение, яктации, просоночные состояния, аффективные вспышки, эпизоды психических расстройств в форме кратковременных приступов, нередко связанных с суточной циркадностью). На ЭЭГ при этом регистрировались изменения биоэлектрической активности пароксизмального характера.
   В ходе исследования всем детям до начала приема рисполепта были отменены все психотропные препараты и другие лекарственные средства сроком на 7 - 10 дней. Для определения терапевтической дозы для каждого ребенка использовались традиционные параметры его возраста и веса. Исходя из опубликованных данных об оптимальной эффективной дозе рисполепта без возникновения побочных действий у взрослых - 4 - 6 мг в сутки, нами была разработана схема начала приема рисполепта у детей. Априорно максимальной дозировкой для детей была принята доза в 2 мг в сутки или половинная доза от средней терапевтической дозировки для взрослых в 4 мг в сутки. В зависимости от возраста ребенка выбранная максимальная доза варьировала. Для детей раннего возраста она составляла 1/ 5 этой дозы (0,4 мг), для школьного возраста - 1/4 дозы (0,5 мг), для младшего школьного возраста - 1/3 - 1/2 (0,7 - 1 мг) и старшего школьного возраста - 1/2 - 1 доз (1 - 2 мг).
   Первичный прием рисполепта начинался с 1/20 (для детей до 3 лет) и 1/10 (для детей всех других возрастов) максимальной терапевтической дозы в 2 мг (0,1 - 1,2 мг). Первые два-три дня прием препарата ограничивался указанной дозой, затем в последующие два-три дня достигалась максимальная доза по возрасту. Длительность применения рисполепта в выбранной группе детей составила 2 месяца.
   Анализ полученных результатов по применению рисполепта у детей показал общий положительный эффект этого препарата в лечении шизофрении и раннего детского аутизма. Ни в одном случае не было зафиксировано отсутствия эффекта. Напротив, практически с первых же дней приема рисполепта выявлялся отчетливый ответный результат. По отчетам родителей, а также и самих детей, отмечалось изменение психического состояния к лучшему. Прежде всего менялось настроение. К концу первой недели, а более отчетливо на 2 неделе уменьшались или исчезали депрессивный аффект, тревога, беспокойство, страхи. Имевшие место суточные колебания настроения сохранялись, но в ином клиническом проявлении. Вместо депрессивного, дисфорического компонента и тревожного беспокойства в разное время дня отмечена динамика от ощущения бодрости и элементов эйфории утром после сна к состоянию легкой гипомании и некоторого двигательного возбуждения к вечеру, с самооценкой настроения как хорошего. Дети выглядели веселыми, у них оживлялась мимика, появлялся блеск глаз, речь становилась более четкой, быстрой, увеличивался запас активно используемых слов.
    У всех детей отмечено повышение психической активности в виде желания возрастной деятельности - игры, школьных занятий, при одновременной тенденции к упорядочиванию и социализации поведения (подчинение общим правилам, послушание). Так, у детей с аутизмом уменьшались проявления активного негативизма, дети разрешали себя одеть, в ряде случаев пытались это сделать самостоятельно, как и выполнять другие навыки опрятности и самообслуживания.
   К концу первой, особенно второй недели выявлялось улучшение мыслительных процессов. Дети отмечали, что им стало легче сосредотачиваться, лучше удаются школьные занятия. И объективно становилось более концентрированным внимание, возрастала целенаправленность мышления. У детей раннего возраста это же улучшение внимания и мышления проявлялось в большей сообразительности и организованности в игре. У детей уменьшались или исчезали полностью импульсивность, бездумность, навязчивая стереотипность действий, уменьшался феномен тождества. У подростков, отличавшихся до лечения выраженной инфантильностью поведения, появлялись соответственные возрасту осмысленные поступки в виде элементов заботы о родителях, оказания помощи в семье (например, уборка по дому), сопереживания проблемам окружающих, частичная критика к своему поведению и другие элементы высших этических качеств. У детей обнаруживались такие новые для них качества как деликатность, заинтересованность в общении с врачом и собственном лечении. Для детей школьного возраста было характерно желание анализа своего психического состояния и его динамики в процессе терапии.
   В течение первых 2 - 3 недель у детей проходили и психотические компоненты клинической картины. Прежде всего исчезали кататонические расстройства: двигательное, импульсивное возбуждение, стереотипии; нормализовался мышечный тонус. Походка, поза, жесты, мимика становились более естественными и гармоничными. Некоторые дети внешне изменялись до неузнаваемости. У них появлялись черты одухотворенности, менялось выражение глаз. Вместо бегающего, неконцентрированного взгляда тусклых, невыразительных, "безжизненных" глаз появлялись сосредоточенность и заинтересованность взгляда на собеседнике. Уменьшались запинки в речи, тики, привычные действия.
   В первые три недели применения рисполепта заметно редуцировались проявления аутизма. Как уже было сказано, с первых же дней с повышением настроения, психической активности и с появлением ощущения некоторой комфортности состояния у детей отмечалась тенденция к восстановлению контактов с окружающими. У них уменьшались явления протодиакризиса, улучшались зрительный, эмоциональный и социальный контакт. Редуцировались феномены избегания взгляда, псевдоглухоты, псевдослепоты. С первой недели наблюдались редукция активного и импульсивного противодействия попыткам контакта взрослых с ребенком, стереотипии, феномен тождества. Намечалась адекватная социализация ребенка, элементы эмоционального резонанса, интерес ко всему новому.
   Под влиянием проводимого лечения рисполептом в меньшей степени обратному развитию поддавались галлюцинаторно-параноидные, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства. К концу месяца применения рисполепта уменьшались, но не исчезали мало выраженные рудиментарные бредовые расстройства и зрительные гипногагические галлюцинации. Слуховые и бредовые нарушения в рамках синдрома Кандинского на применяемых дозах препарата оказались устойчивыми к терапии.
    Психопатоподобные расстройства, особенно с проявлениями расторможения влечений, и неврозоподобные нарушения (обсессии, деперсонализация и дереализация) также не давали положительной динамики на приеме рисполепта в средних терапевтических дозах. При увеличении доз до максимально возможных (в зависимости от возраста ребенка) в ряде случаев отмечалось усиление неврозоподобной симптоматики.
   Как было отмечено, среди основных синдромов в клинической картине имели место различные проявления психосоматических и соматовегетативных дисфункций (нейродермиты, дисбактериоз, астматический бронхит, атопический дерматит и др.), а также нарушения сна, аппетита, трофики, веса, пульса, терморегуляции и др. На фоне приема рисполепта многие из указанных проявлений сглаживались.
   В первые же дни лечения у детей повышался аппетит вплоть до элементов булимии, которая в процессе лечения рисполептом нивелировалась; уменьшались парадоксальность и гиперреактивность тактильной чувствительности, наблюдалась тенденция к нормализации сосудистой дистонии, терморегуляции. У ребенка повышался общий физический тонус, улучшался цвет и тургор кожи, появлялся румянец, блеск волос. В регуляции ритма системы сон-бодрствование также наблюдалась определенная положительная динамика. В начале лечения на малых дозах рисполепта имели место позднее засыпание, малая продолжительность сна, вплоть до полной агрипнии, но без ощущения разбитости по утрам. В дальнейшем, к концу второй недели, и при наращивании доз эти явления уменьшались, и наблюдалась тенденция к нормализации системы сон-бодрствование при сохранении гипосомнии в целом в течение суток.
   В процессе 2 месяцев приема рисполепта наблюдался ряд побочных действий препарата. В первые же дни на малых дозах лекарства (0,1 - 0,2 мг) отмечены однократные головные боли и приступы гипертермии (8,0% - 2 случая), тошнота и рвота (8,0% - 2 случая), которые проходили самостоятельно без отмены лекарств. Практически у всех детей в первые дни приема рисполепта были нарушения сна и двигательное возбуждение к вечеру без ощущения дискомфорта в сочетании с повышением психической активности и работоспособности. Эти явления потребовали добавления к применению рисполепта легких успокаивающих средств (настоев трав пустырника, валерианы, пиона и др.).
   У ряда детей с неврозоподобными и галлюцинаторно-параноидными синдромами (12,0% - 3 ребенка старше 10 лет), резистентными к терапии малыми дозами рисполепта, при увеличении дозы до максимальной - 1,5 - 2 мг - выявлено особое состояние. В ряде случаев, помимо усиления основной симптоматики, отмечались проявления легкого расстройства сознания по типу обнубиляции, а также двигательная заторможенность без повышения мышечного тонуса и без осознавания измененности состояния. Добавление традиционных корректоров не улучшало состояние, и только снижение доз до предыдущего уровня (0,5 - 1, 0 мг) нормализовало его. Сразу же после снижения дозировки у детей возвращалось ощущение комфортности, активности и хорошего настроения, объективно подтвержденных наблюдениями родителей и врачей. Ни в одном из этих случаев ни дети, ни их родители не отказались от приема рисполепта. Надо отметить, что данный феномен легко редуцировался при уменьшении дозировки.
   Обнаруживаемая в отдельных случаях резистентность к рисполепту (при применении его в течение 1,5 - 2 месяцев) таких форм клинической картины как неврозо- и психопатоподобные расстройства, обусловила сочетание приема рисполепта с рядом других нейролептиков (галоперидол, этаперазин, неулептил), также в малых дозах. Применение их заметно улучшило состояние детей. Характерно, что до применения рисполепта эти же упомянутые препараты дети применяли длительное время в больших дозировках, но без заметного эффекта.
   Следует также отметить, что наблюдаемая у ряда детей пароксизмальность клинической картины и подтвержденная на ЭЭГ, потребовала добавления к рисполепту депакина в дозе 100 - 150 мг в сутки (8,0 % детей), что также улучшило их психическое состояние. Уменьшились вспышки агрессии, ярости, дисфорические проявления.
   Таким образом, в ходе наблюдения была показана эффективность атипичного нейролептика рисполепт в терапии раннего детского аутизма и шизофрении у детей. Рассматриваемая проблема требует дальнейшей доработки и более тщательного изучения. Однако первые результаты представляются обнадеживающими. По всей вероятности, рисполепт сможет занять достойное место в арсенале психофармакологических средств детского психиатра.   
   

Первая страница - Информация - Поиск - Отзывы - Карта || © Media Medica, 2000